Connecticut Sağlık Sistemi'nin Virginia'daki West Haven kampüsü, 20 Temmuz 2021 tarihinde West Spring Caddesi'nden çekilen fotoğrafta.
Soruşturmacılar ayrıca Virginia'yı tehlikeli maddelerle çalışan işçileri korumaya yönelik prosedürlerden yoksun olmakla suçladı.kilitleme/etiketleme sistemiBuharı kapatan kişi dışında hiç kimsenin buharı tekrar açmasını engeller.
Rapora göre: "Oda vanasının yakınındaki alanda bir VA kilidi ve zinciri bulundu; bu da sistemin kilitlenmiş olabileceğini gösteriyor. Ancak sistemin..."Kilitleme ve etiketleme (LOTO)kayıt, izin veyaLOTO programıMevcut değil. Ne ofis araması yapıldı ne de bu vanalar veya binalar için LOTO kayıtları veya prosedürleri bulundu."

Güvenlik, boru hatları ve mühendislik personeli arasındaki iletişimde de sorunlar var: “Kazan dairesine bu kapanıştan veya kapanmanın devam edeceğinden haber verilmedi. Mühendislik yönetiminin veya güvenlik departmanının o gün yapılan çalışmalardan haberdar olup olmadığı belli değil,” diye belirtildi raporda. “Ekip, yüklenicinin neden makine dairesinde olduğunu belirleyemedi. Ekip, yüklenicinin ek kilitler uyguladığına dair hiçbir kanıt bulamadı.”
12 Mayıs'ta OSHA, Connecticut ve Virginia'daki güvensiz veya sağlıksız çalışma koşullarıyla ilgili dokuz uyarı yayınladı. Bunlar arasında, kazan dairesi operatörlerine üretim hattındaki iptal/karantina listesi hakkında bildirimde bulunulmaması; Mulvaney Mechanical'e bilgi verilmemesi gibi durumlar yer alıyordu.LOTO prosedürleriAyrıca, sistemden yoğuşmanın boşaltılabilmesi için "makinelerin veya ekipmanların düzenli bir şekilde kapatılması" sağlanmalıdır. "Potansiyel olarak tehlikeli enerjiyi veya vanaları çalıştırmak için kullanılan teknolojiyi kontrol etmek için prosedürler geliştirme, belgeleme ve kullanma yöntemleri bulunmamaktadır" denmektedir.
Ek olarak, OSHA, VA'nın işyerinin ölüm veya yaralanmaya yol açabilecek tehlikelerden arındırılmış olmasını sağlamadığını ve amirlerin görevleri kapsamında tehlikeleri nasıl belirleyecekleri ve azaltacakları konusunda eğitim almadıklarını tespit etti.
2015 yılında, İş Sağlığı ve Güvenliği İdaresi daha önce üç ihlalden bahsetmişti: enerji kontrol prosedürleri yılda en az bir kez denetlenmiyordu; 22 numaralı binaya yeni bir buhar hattı vanası takıldıktan sonra eğitim verilmemişti; çalışanlar kişisel loto ekipmanı yerine takım loto ekipmanına para vermiyordu.
OSHA Bölge Direktörü Steven Biasi o dönemde yaptığı açıklamada, “İşverenler, kontrolsüz buhar salınımını önlemek için tasarlanmış güvenlik standartlarına uyarsa, bu ölümler önlenebilirdi. Ne yazık ki, bu iyi bilinen koruma önlemleri yerinde değildi ve iki işçi gereksiz yere hayatını kaybetti” demişti.
Virginia'daki Connecticut Sağlık Sistemi'nin West Haven kampüsündeki Campbell Caddesi'ne giriş, 20 Temmuz 2021 tarihinde çekilmiştir.
West Haven VA Tıp Merkezi sözcüsü Pamela Redmond, bir e-postada Connecticut VA sisteminin "13 Kasım 2020'deki trajik olaydan bu yana güvenliği iyileştirmek için yoğun çaba sarf ettiğini ve güvenlik prosedürlerinin büyük bir güncellemeden geçtiğini" belirtti.
Connecticut Sağlık Sistemi'nin Virginia'daki West Haven kampüsü, 20 Temmuz 2021 tarihinde Spring Caddesi'nden çekilen fotoğrafta.
Tesis yönetim hizmetleri personeli, 22 numaralı binanın buhar sistemini yeniden tasarlıyor veya söküyor. Yeni sistem kurulduktan sonra, yeni birLO/TO prosedürü"Geliştirilecek," diye yazdı.
Ayrıca şunları söyledi: “20 Aralık 2020 tarihinde, kazanın meydana geldiği 22 numaralı binanın buhar ana hattına çift kapatma ve tahliye vanası sistemi kuruldu. Yeni vana sistemi, sistemden boşaltılan yoğuşma suyu gibi depolanmış veya artık enerjiyi serbest bırakabiliyor.”
Yayın tarihi: 14 Ağustos 2021
