Trajik Uyarı: LOTO (Kilitleme, Otoliz ve Araç Kullanımı) Kurallarına Uymama Nedeniyle Meydana Gelen Ölümcül Kazalar

Trajik Uyarı: LOTO (Kilitleme, Otoliz ve Araç Kullanımı) Kurallarına Uymama Nedeniyle Meydana Gelen Ölümcül Kazalar
Kilitleme-etiketleme (LOTO) prosedürünün temel değeri, bakım ve servis işlemleri sırasında kazara çalıştırmayı veya enerji salınımını önlemek için ekipmanı fiziksel olarak izole etmek ve açıkça işaretlemektir. Ancak, LOTO süreci dikkatsizce ihmal edildiğinde veya işlem düzgün bir şekilde yapılmadığında, telafisi mümkün olmayan trajedilere yol açabilir. Aşağıdaki birkaç tipik vaka, son kazaları ve çeşitli endüstri senaryolarını kapsamaktadır ve tüm endüstri tarafından derinlemesine değerlendirilmeye değerdir.
Vaka 1: Kimya İşletmesinde Azot Tankı Bakım Kazası – Etiket Eksikliği Boğulma Sonucu Ölüme Yol Açtı, Kaotik Süreçte Gizli Tehlikeler
2021 yılında, bir kimya tesisindeki azot tankının bakım çalışması sırasında, bakım personeli LOTO prosedürünü uygulamamış, azot tankının besleme vanasını fiziksel olarak kilitlememiş, "Bakım devam ediyor, çalıştırmayın" uyarı işaretini asmamış ve sadece saha operatörüne sözlü olarak beslemeyi durdurmasını bildirmiştir. Çalışma sırasında, durumdan habersiz operatör yanlışlıkla besleme vanasını açmış ve yüksek basınçlı azot anında izole edilmiş alana dolmuştur. Tankın içinde çalışan iki bakım personeli boğularak hayatını kaybetmiştir. Soruşturma sonucunda, bu işletmenin LOTO kayıtlarının %50'den fazlasının eksik olduğu ve günlük güvenlik denetiminin neredeyse etkisiz olduğu tespit edilmiştir.
Tesadüfen, 2022 yılında başka bir kimya fabrikası da LOTO prosedürünün uygulanmaması nedeniyle bir kaza yaşadı ve 3 çalışanın yaralanmasına ve yaklaşık 2 milyon yuanlık doğrudan ekonomik kayba yol açtı. İşletme sadece büyük tazminatlarla karşı karşıya kalmakla kalmadı, aynı zamanda yasal süreçlerle de boğuşmak zorunda kaldı ve marka itibarı ciddi şekilde zarar gördü. Bu kazaların ortak noktası, işletmenin eksiksiz bir LOTO süreci oluşturmaması, LOTO kayıtlarının standartlaştırılmaması, sorumluluğun yerine getirilmemesi, çalışanların güvenlik bilincinin zayıf olması ve standartlaştırılmış LOTO uygulaması yerine "sözlü bildirim" kullanılmasıydı. Sonuç olarak, ağır bir bedel ödediler.
Vaka 2: Beton İşletmesinde Mekanik Yaralanma Kazası – Dış Kaynak Kullanımı Yönetim Denetimi, LOTO Sorumluluğu Geçersiz
23 Mart 2024 tarihinde Zhuhai Zhenye Beton Şirketi'nde genel bir mekanik kaza meydana gelmiş, 1 kişi hayatını kaybetmiş ve 1,3 milyon yuan doğrudan ekonomik zarar oluşmuştur. Kazanın işletme kaynaklı olduğu belirlenmiş olup, temel nedenlerden biri de dış kaynaklı bakım ekibinin LOTO (Kilitleme, Etiketleme ve Kapatma) prosedürünü uygulamamış olmasıdır. Zhenye Şirketi, üretim ekipmanlarının bakım ve onarımını Zhuhai Chuangbo Otomasyon Şirketi'ne taşeron olarak yaptırmıştır. Güvenlik üretim anlaşması imzalamış olsalar da, LOTO operasyonuna ilişkin özel sorumlulukları açıkça tanımlamamışlar ve dış kaynaklı personele sistematik LOTO eğitimi vermemişlerdir.
Kaza anında, taşeron bakım personeli beton üretim ekipmanında bakım yaparken ekipmanın güç kaynağını kilitlememiş veya uyarı levhası asmamıştı. Ekipman kazara çalışmaya başladı ve operatör makinenin altında ezildi. Bu olay, işletmenin taşeron biriminin yönetimindeki eksiklikleri ortaya çıkardı: taşeron personelin LOTO eğitiminin ve yerinde denetiminin ihmal edilmesi, taşeron güvenlik yönetim sistemine LOTO sorumluluğunun dahil edilmemesi, "kim çalıştırırsa kim sorumlu olur" ilkesinin geçersiz kılınmasına ve nihayetinde bir trajediye yol açmasına neden oldu.