Kilitleme sürecinin atlanması, tek bir hata telafisi mümkün olmayan bir trajediye yol açtı.

Kilitleme işleminin atlanması, tek bir hata telafisi mümkün olmayan bir trajediye yol açtı.
26 Kasım 2025 tarihinde saat 03:50'de, işletmedeki 1.300 tonluk otomatik presleme üretim hattında bir tıkanma arızası meydana geldi. Bakım işçisi Jiang, kalıpları temizlemek ve hata ayıklamak için ekipmana girdi. Ulusal güvenlik üretim yönetmeliklerine ve işletmenin iç güvenlik sistemine göre, ekipman bakımı LOTO (Kilitleme ve Etiketleme) sürecini eksiksiz olarak izlemelidir: ana güç kaynağının kesilmesi, enerji kaynağının bağlantısının kesilmesi, uyarı etiketlerinin asılması, işletme personelinin kişisel güvenlik kilitlerini takması, ekipmanın kalan basıncının boşaltılması ve ardından bakım çalışmalarının yapılması.
Ancak, saha ekibi üyeleri genel olarak şanslı bir zihniyete sahipti; ana güç kaynağını kesmeden, kilitlemeden, bakım uyarı levhası asmadan ve herhangi bir LOTO güvenlik kilidi, uzatma kilidi kancası veya yönetim kilidi istasyonu aleti kullanmadan sadece saha acil durdurma düğmesine bastılar. Bakım bir saat sürdü ve sabah 4:45'te üretim hattı sorumlusu Zhou ana acil durdurma şalterini sıfırladı ve operatöre ekipmanı geçici olarak çalıştırmamasını sözlü olarak bildirdi; atölye makinelerinin yüksek sesi ve saha içi iletişimin engellenmesi nedeniyle operatör, bakımın tamamlandığını yanlışlıkla düşündü ve doğrudan ekipmanın güvenlik kapısını kapatarak presleme üretim hattını çalıştırdı.
O sırada Jiang hâlâ takım tezgahının kalıplama alanındaydı. Ekipman aniden kalıbı kapatarak muazzam bir sıkıştırma kuvveti oluşturdu. Bakım personeli tahliye için zaman bulamadı ve olay yerinde şiddetli mekanik basınca maruz kaldı. 120 kişilik kurtarma ekibinin çabalarına rağmen, hepsinin öldüğü doğrulandı.
Detaylı analiz: LOTO yönetimindeki dört büyük açık bir araya geldiğinde, güvenlik savunma hattı tamamen çöktü.
Soruşturma ekibi olay yerinde incelemeler yaptı, video kayıtlarını izledi ve personeli sorguladı; kazada birden fazla düzeyde ihlal tespit etti ve bunların tümü işletmenin LOTO (Kilitleme, Etiketleme ve Güvenlik) sisteminin sistematik olarak başarısız olduğunu gösterdi.
Çalışanların güvenlik bilinci yetersizdi ve LOTO'nun temel adımlarını sıklıkla atlıyorlardı.
Ekip uzun zamandır "sadece acil durdurma düğmesine basmak, LOTO etiketlemesi yapmamak" şeklinde bir ihlal alışkanlığı edinmişti. Bakım personeli genellikle arızayı geçici olarak gidermenin zahmetli kilitleme işlemine gerek olmadığını düşünüyordu ve acil durdurma düğmesinin sadece geçici olarak güç kaynağını kestiğini, ana devrenin hala enerjili olduğunu ve kazara çalıştırma riski bulunduğunu bilmiyorlardı; atölyede standart bir Yönetim Kilitleme İstasyonu (merkezi kilit yönetim istasyonu) kurulmamıştı, güvenlik dolapları, çok kişilik uzatma kilit kancaları ve uyarı etiketleri rastgele yığılmıştı, bu da çalışanların erişimini zorlaştırıyor ve ihlal işlemlerini daha da teşvik ediyordu.
İşletmenin LOTO yönetim sistemi kağıt üzerinde uygulanıyordu.
İşletme enerji izolasyonu operasyon prosedürlerini yazmıştı, ancak her ekipman için özel kilitleme noktaları belirlememişti; uzatma kilit kancaları, devre kesici kilitleri ve pres makineleri için vana kilitleri gibi yeterli sayıda eşleşen LOTO (Kilitleme ve Kilitleme) aleti sağlamamıştı; sabit kilit depolama çalışma istasyonu yoktu, güvenlik kilitlerinin sayısı yetersizdi ve birden fazla kişi bakım yaparken birbirine kenetlenen uzatma kilit kancası yoktu, bu da tek kişiyle tek kilit açma ve ortak kilitlemeyi sağlayamıyordu.
Güvenlik eğitimi ve yerinde denetim tamamen yoktu.
Yeni ve eski çalışanlar için verilen özel LOTO eğitimi sadece bir formaliteydi; elektrik devresini durdurma, izole etme, kilitleme ve doğrulama konusunda gerçek bir uygulama yapılmadı. Gece vardiyası bakımı sırasında tam zamanlı bir güvenlik sorumlusu görevlendirilmedi, ekipler arasında birleşik bir bakım onay mekanizması yoktu ve sadece sözlü işlem bilgisi aktarımı kullanılıyordu; bu da bilgi sapmasına açık bir durum yaratıyordu.
Günlük güvenlik denetimlerinde LOTO ihlali tehlikeleri kontrol edilmedi.
Atölye güvenlik denetimi yalnızca ekipman kapasitesine odaklandı ve bakım işlemlerinde kilitleme sisteminin uygulanmasını asla kontrol etmedi. Uzun süreli güvensiz bakım ve güvenlik korumasının atlanması gibi ciddi ihlaller durdurulmadı veya değerlendirilmedi ve zamanla büyük bir güvenlik açığı oluştu.