Vaka Çalışması 1:
Çalışanlar, sıcak petrol taşıyan 8 fit çapındaki bir boru hattında onarım yapıyorlardı. Onarımlara başlamadan önce pompa istasyonlarını, boru hattı vanalarını ve kontrol odasını uygun şekilde kilitlemiş ve etiketlemişlerdi. Çalışma tamamlandığında ve her şey incelendiğinde,kilitleme / etiketlemeGüvenlik önlemleri kaldırıldı ve tüm unsurlar çalışma durumlarına geri döndürüldü. Bu aşamada, kontrol odası personeline çalışmaların tamamlandığı bildirildi ve sistemin planlanandan 5 saat önce çalıştırılması istendi.
Tesisin erken faaliyete geçmesinden habersiz iki denetçi, onarımları kendileri incelemeye karar verdi. İncelemeyi gerçekleştirmek için borunun içine ışıklarla girmeleri gerekiyordu. Ancak herhangi bir inceleme yapmadılar.kilitleme / etiketlemeDenetim süreci için prosedürlere uymadılar. Ayrıca, denetim yapma kararlarını son dakika verdiklerini kontrol odası personeline bildirmeyi de ihmal ettiler. Kontrol odası operatörleri talimatlara uyarak sistemi çalıştırdığında, borudan yağ akmaya başladı ve iki denetçi hayatını kaybetti.
Yayın tarihi: 30 Eylül 2022
