Vaka Çalışması 1:
Çalışanlar, sıcak yağ taşıyan 8 ft çapındaki boru hattında onarım çalışmaları yapıyordu.Onarımlara başlamadan önce pompa istasyonlarını, boru hattı vanalarını ve kontrol odasını uygun şekilde kilitlemiş ve etiketlemişlerdi.Çalışma tamamlanıp kontrol edildiğindekilitleme / etiketlemekorumalar kaldırıldı ve tüm unsurlar çalışma durumlarına geri döndürüldü.Bu noktada kontrol odası personeline işin tamamlandığı bilgisi verildi ve kendilerinden sistemi planlanandan 5 saat önce devreye almaları istendi.
Erken devreye alma işleminden haberi olmayan iki denetçi, onarımları kendileri incelemeye karar verdi.Denetimi gerçekleştirmek için ışıklarla borunun içinde yürümeleri gerekiyordu.Hiçbir işlem yapmadılarkilitleme / etiketlemeDenetim sürecine ilişkin prosedürler.Ayrıca son dakika inceleme kararlarını kontrol odası personeline bildirmeyi de ihmal ettiler.Kontrol odası operatörleri talimatlara uygun olarak sistemi çalıştırırken, borudan petrol akmaya başladı ve iki gözetmen hayatını kaybetti.
Gönderim zamanı: 30 Eylül 2022