Kimyasal kaza soruşturma raporu

Kimyasal kaza soruşturma raporu

Guangxi Zhuang Özerk Bölgesi Acil Durum Yönetimi Dairesi'nin resmi internet sitesinde, 2 Kasım 2020'de Beihai LNG Şirketi'nde meydana gelen büyük yangın kazasına ilişkin soruşturma raporu yayınlandı. Rapora göre, 7 kişi hayatını kaybetti, 2 kişi ağır yaralandı ve doğrudan ekonomik zarar 20,293 milyon yuan oldu.

Kazanın doğrudan nedeni

Projenin ikinci aşamasının uygulanması sırasında, izolasyon vanası açılır ve düşük basınçlı harici iletim manifoldundaki LNG (sıvılaştırılmış doğal gaz) kesilmiş boru ağzından dışarı atılır ve LNG'nin atomize edilmiş hava kütlesi ile havanın karışımı, tutuşma enerjisi oluştuğunda yanma meydana getirir.

kazanın dolaylı nedeni

Yanlış vana izolasyon yöntemi, alet mühendisinin alet kilitleme muayene ve onay prosedürleri ile işletme prosedürlerine uymaması, yetersiz sıcak çalışma koşullarının teyit edilmesi, yetersiz güvenlik riski bilinci ve kontrolü, "küçük işletme sahiplerinin büyük yüklenicilik" işgücü üretim organizasyon modelinin güvenli üretim yönetimi sorumluluğunun uygulanmasında belirlenen seviyeye ulaşmaması, yüklenici yönetiminin belirlenen seviyeye ulaşmaması vb.

Soruşturma raporunda belirtilenler

O günün sabahında, alet mühendisi Lai Xiaolin, alet kilitleme iş emrinin takip muayenesi ve onaylanması gibi bir dizi prosedürü uygulamadı, bunun yerine mühendis istasyonuna girdi ve diğer alet mühendislerinin gözetimi olmadan tek başına çalıştı.

Saat 11:44 dakika 48 saniyede Lai Xiaolin, SIS sistemini kullanarak 0301-XV-2001 numaralı vanayı zorla kapattı. Hemen ardından 0301-XV-2001 numaralı vana açıldı ve LNG püskürtülmeye başlandı. Saat 11:45 dakika 00 saniyede vana tamamen açıldı. LNG enjeksiyonundan yaklaşık 10 saniye sonra, TK-02 depolama tankının önündeki platformda yangın çıktı. LNG alev aldığında, TK-02 depolama tankının önündeki platformda Liang dahil 8 kişi ve tankın üstünde Tian dahil 1 kişi bulunuyordu.

Raporda şöyle denildi:

Bu kazada, Sinopec Zhongyuan Petrol Bürosu Doğalgaz Teknoloji Servis Merkezi, Beihai LNG Şirketi, Sinopec Onuncu İnşaat, Henan Hongyu, Sichuan Yitong, Sinopec Guangzhou Mühendislik ve Qingdao Transocean'ın yasa dışı ve usulsüzlükleri bulunmaktadır. Bunlardan Sinopec Zhongyuan Petrol Bürosu Doğalgaz Teknik Servis Merkezi, cihaz kilitleme koruma sisteminin yönetim yönetmeliklerini ihlal etmiş ve yönetmeliklere göre cihaz kilitleme onay prosedürünü sıkı bir şekilde uygulamamıştır. Cihaz mühendisi Lai Xiaolin, kilitleme işlemi belgesinin onayı tamamlanmadan önce zorunlu kilitleme işlemi gerçekleştirmiş ve gözetim altında bulunmamıştır.

Belirli bir meslek grubundan bir grup kimya HSE uzmanı, kazayı özel olarak ele aldı. Her bir uzmanın konuşmasını izledikten sonra çok şey öğrendim. İşte analiz ve özet:
1. Bu kaza, tehlikeli enerji kaynaklarının etkili bir şekilde izole edilmemesi sonucu meydana geldi. SIS sistemindeki ESD acil durum kapatma sisteminin mantığında sorunlar vardı ve kör plaka pompalaması görevini yerine getiremedi. Daha da önemlisi, "sisteme" çok fazla güvenmeyin, her sistemin arıza olasılığı vardır.LOTOTO (Kilitleme/etiketleme/test)Mümkün olan yerlerde fiziksel bağlantı kurulacaktır. Onay ve izin, tüm seviyelerdeki yönetim personelinin yetki ve sorumluluğu doğrultusunda verilecektir.

2. Tehlikeli işlerin yapılması için etkili bir onay prosedürü bulunmamakta ve işe başlamadan önce iş güvenliği değerlendirmesi (JSA) yapılmamaktadır. Tehlikeli işlemler için geçerli olan sıkı inceleme ve onay prosedürlerine göre, başvuru sahibi ve amir, işlem öncesinde güvenlik değerlendirmesini titizlikle uygulamalı ve onay, onaylanmadan önce sahaya gönderilmelidir.

3. Kaza inceleme raporu çok dikkatli hazırlanmış gibi görünüyor ve hatta noktalar ve dakikalar bile çok açık: 11:20'de tankın yanındaki taraf kesilmiş ve 11:40'ta neden alet kilitleme iş emrini ele almanız için ısrar ediyorsunuz? İkincisi, bu vana düşük sıvı seviyesi kesme vanası olmalı. Ne zaman ve nasıl kapatıldı? Birçok kişi vananın kapatıldığını anlamadı ve mühendisi vanayı tekrar kapatması için ısrar etti. Detaylarla ilgili birçok soru var, ancak odak noktası yok, bir bağlantı yok. Anlaşılması zor.