Bakım ustabaşı, başka bir bakım çalışanı ve iki işçi yeniden modelleme projesinde çalışıyordu ancak olay anında mağdurla birlikte odada yalnızca bir işçi vardı.İş arkadaşı işleme odasının dışına koştu ve yardım için bağırdı.Burgu açma/kapama düğmesinin yerini bilmiyordu.Burgudan yaklaşık 2 ft (0,6 m) uzakta, duvarın üzerinde, zeminden yaklaşık 7 ft (2,1 m) yüksekteydi ve yukarı veya "açık" konumdaydı.İşleme odasının hemen dışındaki başka bir işçi yanıt verdi, odaya geldi ve burgunun duvar anahtarını kapattı.Bir çalışan, burgu anahtarının uzun zaman önce kullanıldığını bildirdi; bu da duvar anahtarının normalde burguyu kapatıp açmak için kullanılmayabileceğini belirtti.
Bakım ustabaşı, baş üstü ekipmanın sökülmesi sırasında ana kesici kontrolünü kilitlemişti çünkü çalışanlar helezonun üzerinde çalışacaklardı.İlgili diğer işçiler görünüşe göre ayrı, ek kilitler uygulamamıştı.Ustabaşı, söküm işlemi tamamlandığında ve işçilere metal kalıntıları temizleme talimatı verdikten sonra tesisin farklı bir bölgesinde başka bir proje üzerinde çalışmak üzere işleme odasından ayrıldı.Çıkarken kilidini çıkarmış ve bitişik odada bulunan burguya hizmet veren devrenin ana kesicisini çalıştırmıştı.Ustabaşı kimsenin burgunun içinde veya yakınında olmasını beklemiyordu ancak kilidini çıkardığında burguyu göremedi veya işleme odasındaki işçileri gözlemleyemedi.Nadiren kullanılırsa, burgu duvar anahtarı "açık" konumda bırakılır ve bu da burgunun neden çalışmaya başladığını açıklar.Kilitlemeçıkarıldı ve devre kesici kapatıldı.
Kurbanın, burgu boyunca dolandığı yere nasıl ulaştığı belli değil.Büyük ihtimalle cıvata ve diğer metal kalıntılarını bulmak için yürüyerek ya da yokuş yukarı tırmanmıştı.Olay sırasında bölgede merdiven bulunmuyordu.Burgu büyüktü ve bacaklarını hızla yukarı doğru çekerek her ikisini de uyluğun ortasından dolaştırdı ve travmatik bir şekilde ayırdı.
Olay saat 15.00 sıralarında meydana geldi.Acil sağlık hizmetleri çağrıldı ve olaydan 10 dakika sonra, yani çağrı alındıktan sadece 5 dakika sonra geldi.Kurban uyanıktı ve çevresinin farkındaydı.Sağlık görevlileri ona oksijen verdi ve damar yolu açtı, kurban hızla bilincini kaybetti, nefes almayı bıraktı ve nabzı durdu.Olaydan 45 dakika sonra olay yerinde hayatını kaybettiği açıklandı.
Ölüm nedeni
Otopside ölüm nedeninin "bacakların travmatik bir şekilde kesilmesine bağlı hemorajik şok" olduğu belirtildi.
Öneriler/Tartışma
Öneri #1: Ekipmankilitleme/etiketlemeTüm çalışanların kaldırılmadan önce güvenli bir şekilde konumlandırıldığından veya uzaklaştırıldığından emin olmak için çalışma alanının kontrol edilmesi de dahil olmak üzere prosedürler tam olarak uygulanmalıdır.Kilitlemeve çalışanlara enerji kaynaklarından kilitleme cihazlarının kaldırıldığını bildirmek.
Gönderim zamanı: Aralık-03-2022