Bakım şefi, başka bir bakım çalışanı ve iki işçi tadilat projesinde çalışıyorlardı, ancak olay anında kurbanla birlikte odada sadece bir işçi bulunuyordu. Çalışan, sıva odasının dışına koşarak yardım istedi. Helezonun açma/kapama düğmesinin yerini bilmiyordu. Düğme, helezondan yaklaşık 0,6 metre uzaklıkta, yerden yaklaşık 2,1 metre yukarıda duvardaydı ve yukarı veya "açık" konumdaydı. Sıva odasının hemen dışında bulunan başka bir işçi, odaya girerek helezonun duvar düğmesini kapattı. Bir çalışan, helezon düğmesinin uzun zaman önce kullanıldığını, bu nedenle duvar düğmesinin normalde helezonu açıp kapatmak için kullanılmamış olabileceğini belirtti.
Bakım şefi, çalışanların burgu makinesinin üzerinde çalışacak olmaları nedeniyle, üstten geçen ekipmanın sökülmesi sırasında ana şalteri kilitlemişti. Diğer ilgili işçiler görünüşe göre ayrı, ek kilitler takmamışlardı. Şef, söküm işlemi tamamlandıktan ve işçilere metal artıklarını temizlemeleri talimatını verdikten sonra, tesisin farklı bir bölümündeki başka bir projede çalışmak üzere işleme odasından ayrıldı. Çıkarken kilidini çıkarmış ve bitişik odada bulunan burgu makinesine hizmet veren devrenin ana şalterini açmıştı. Şef, burgunun içinde veya yakınında kimsenin olmasını beklemiyordu, ancak kilidini çıkardığında burgu makinesini göremiyor veya işleme odasındaki işçileri gözlemleyemiyordu. Nadiren kullanılıyorsa, burgu makinesinin duvar şalteri "açık" konumda bırakılırdı; bu da burgunun neden çalışmaya başladığını açıklıyor.kilitlenmeÇıkarıldı ve devre kesici kapatıldı.
Kurbanın, burgu aletinin üzerinde takılıp kaldığı yere nasıl ulaştığı net değil. Büyük olasılıkla, cıvatayı ve diğer metal parçalarını aramak için eğimli yamaçtan yukarı doğru yürüdü veya tırmandı. Olay anında bölgede merdiven yoktu. Burgu aleti büyüktü ve bacaklarını hızla yukarı çekerek, her iki bacağını da uyluk ortasından travmatik bir şekilde kopardı.
Olay yaklaşık saat 15:00'te meydana geldi. Acil sağlık hizmetleri çağrıldı ve olaydan 10 dakika sonra, yani çağrı alındıktan sadece 5 dakika sonra olay yerine ulaştı. Kurban uyanıktı ve çevresinin farkındaydı. Sağlık görevlileri ona oksijen verdi ve damar yolu açtı, ancak kurban hızla bilincini kaybetti, nefes almayı bıraktı ve nabzı durdu. Olaydan 45 dakika sonra olay yerinde hayatını kaybettiği açıklandı.
Ölüm Nedeni
Otopside ölüm nedeni "travmatik bacak amputasyonuna bağlı hemorajik şok" olarak tanımlandı.
Öneriler/Tartışma
Öneri #1: Ekipmankilitleme/etiketlemeProsedürler eksiksiz olarak uygulanmalı, bu kapsamda tüm çalışanların güvenli bir şekilde konumlandırıldığından veya uzaklaştırıldığından emin olmak için çalışma alanının kontrol edilmesi de yer almalıdır.kilitlenmeve çalışanlara enerji kaynaklarından kilitleme cihazlarının çıkarıldığını bildirmek.
Yayın tarihi: 03-12-2022
